一九九四年三月二十二日十时四十分，七台河市司法局永安实业总公司铁南煤矿发生一起冒顶事故，造成井下五名工人遇难，一名工人遇险，直接经济损失十二万元。
　　一、事故经过
　　该矿一九九四年二月一日停工，在未经行业主管部门验收准予开工的情况下，三月三日组织开工维修巷道，延深井筒。三月二十二日，下山掘进与左O片车场同时施工。早七点，上班班长张树彦代替当班班长房清友布置下山的组长陈玉海带领工人武来友与齐绍和打眼放炮；左O片的组长王玉海带领工人张学礼清理浮煤、修道岔、加固轨道。当班班长房清友八点到矿后入井开泵排完水并查看一遍作业面后，于九点三十分升井，开电锯破点板子。这时当班电工张兴国下井接灯；空车入井后，停至左O片车场稍下处。大约十点四十分绞车司机听到提升点后即启动绞车，滚筒刚转大约两三圈，发现大绳跳动异常厉害，当即将绞车停下，与此同时，当班班长房清友第二次入井正行至40米变坡稍下处，也发现绞车运转后大绳急剧抖动，并听见电工张兴国高喊：“不好了！车掉道了！”紧接着就听一阵轰响，冒顶事故发生了。
　　事故发生后，经过三昼夜的救灾抢险，使一名遇难工人生还，五名遇难人员全部升井。
　　二、事故原因
　　（一）直接原因
　　这起冒顶事故是由于绞车提升时，矿车掉道拉倒棚子，造成顶板冒落，顶板下滑力骤增致使下部棚子全部被推垮，顶板煤大面积冒落，将五名工人压在煤下窒息死亡。
　　（二）主要原因
　　1、该井无规程作业，工程质量低劣，棚子架设迎山不够，缺少斤把力，帮、顶刹的不实不严；轨道铺设扣件不全，轨道宽窄不一，枕木间距超过一米，致使矿车经常掉道。
　　2、安全管理混乱，安全机构不健全，各工种岗位责任制的贯彻和安全检查指导工作不利。
　　3、采掘工艺不合理，在急倾斜中厚煤层且煤质松软而易片帮的巷道中施工，没有得力的措施。
　　4、办矿主管单位对该矿的安全监督检查没有到位，没能认真贯彻“谁主管谁负责，谁受益谁负责”的原则。
　　5、职工未经培训即上岗作业，致使工人擅自打点拉车。
　　6、各部门对该矿的安全监督与检查失控。
　　三、事故教训与防范措施
　　1、牢固树立“安全第一，预防为主”的方针，增强安全意识，摆正安全与生产的关系，加强工程质量管理，把安全工作真正落到实处。
　　2、建立健全安全监督检查机构，配齐安检人员，强化机制，落实措施，各级领导都要把安全生产工作纳入到日常的重要议事日程，经常深入矿井检查指导工作，了解情况，解决问题。
　　3、配齐技术管理人员，严格把住工程质量关，开工前必须编制作业规程，认真向工人贯彻，执行兑规作业；开工前要有开工报告，经有关部门验收合格方准生产。
　　4、对矿井开拓设计要重新研究制定及审批，对于在急倾斜中厚煤层中的开拓方式要请有经验的技术人员认真论证、评估、制定可行的方案，再进行生产。
　　四、处理意见
　　1、矿长（承包人）孙福利：没有认真执行《乡镇煤矿安全规程》，无规程作业，违章指挥生产；井巷工程质量低劣，冒险作业；安全机构不健全，不设专职安检人员，负有主要责任，建议检察机关立案调查。
　　2、当班班长（兼职安检员）房清友：班中脱岗，不坚持现场指挥生产，安全检查不到位，负有指挥生产不利责任，建议罚款伍佰元。
　　3、市司法局永安实业总公司经理王宪中在办矿条件不完全具备的情况下建井施工，负有领导责任，建议给予记过处分。
　　4、分管“两放”人员安置工作的副局长杨世祥，对这起事故负有领导责任，建议给予警告处分。

　　七台河市联合调查组                    
　　一九九四年三月二十六日